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专利权质押登记申请表
质押专利 | 专利名称 | 专利号 | 授权公告日 | ||||||||||
出 质 人 | 名称 | 电话 | |||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||||
质 权 人 | 名称 | 电话 | |||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||||
代 理 人 | 名称 | 电话 | |||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||||
债务合同信息 | 合同名称 | 债务履行期限 | |||||||||||
债务金额 | (人民币) (外汇) | 质押金额 | (人民币) (外汇) | ||||||||||
债权人 | 债务人 | ||||||||||||
经济活动简述 | |||||||||||||
专利权是否经 过资产评估 | 是 □ | 评估单位名称 | |||||||||||
否□ | |||||||||||||
出质人签章:
年 月 日 |
质权人签章:
年 月 日 |
代理人签章:
年 月 日 |
办理专利权质押登记手续及填表说明
1、办理专利权质押登记需提交的文件:
(1) 专利权质押登记申请表;
(2) 专利权质押合同;
(3) 出质人、质权人身份证明(个人需提交身份证复印件,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件及企业法人代表身份证复印件);
(4) 出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的委托书;
(5) 代理人身份证复印件。
2、“经济活动简述”是指专利权质押发生的原因。
3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的,当事人可自行制作申请表附页,将完整信息填入。
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